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ご症例日（日程が決まっていればご記入ください。）
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鼠径ヘルニア修復術（前方アプローチ）
鼠径ヘルニア修復術（鏡視下）
腹壁瘢痕ヘルニア修復術（開腹）
腹壁瘢痕ヘルニア修復術（鏡視下）
ご要望の内容
出来るだけ早く連絡が欲しい（代表番号以外への連絡をご希望の方は下欄にご記入をお願い致します）
いつでも良いので電話が欲しい
メールで連絡が欲しい
その他ご要望の方、及びご指定の連絡先は下欄に記載をお願い致します
製品の準備をご依頼の場合、希望するものにチェックをお願い致します（複数選択可）
鼠径ヘルニア用メッシュ（前方アプローチ用）
鼠径ヘルニア用メッシュ（鏡視下用）
腹壁瘢痕ヘルニア用メッシュ（開腹用）
腹壁瘢痕ヘルニア用メッシュ（鏡視下用）
吸収性タッカー（アブソーバタック™ ）
吸収性タッカー（リライアタック™ ）
その他の製品をご希望の方は下欄へ記載をお願い致します
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