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呼吸器外科
産婦人科
泌尿器科
肝胆膵外科
大腸肛門外科
心臓血管外科
乳腺外科
脳外科
血管外科
整形外科
耳鼻咽喉科
形成外科・皮膚科
その他
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ご卒年
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西暦でお答えください。
腹腔鏡手術の執刀経験数
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件数を半角数字でお答えください。
腹腔鏡手術の助手経験数
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件数を半角数字でお答えください。
腹腔鏡手術のスコープオペレーター経験数
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件数を半角数字でお答えください。
希望臓器1
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選択してください
胃
大腸
肝臓
LABで学びたい臓器を選択ください.。
希望臓器2
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選択してください
胃
大腸
肝臓
LABで学びたい臓器を選択ください.。
当日のお子様の同伴
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選択してください
はい
いいえ
同伴ありの場合、講義・ラボ中は託児所をご利用いただき、 お子様お一人あたり、¥5,000-/2日間を別途頂戴しております。「はい」をご選択の方はお子様の人数分の情報をご記入ください。「いいえ」の方は【AEGIS-Womenご入会状況】までお進みください。
【お子様情報】
お子様の氏名(一人目)
お子様の氏名フリガナ(一人目)
お子様の月齢、もしくは年齢(一人目)
生後6か月の場合6か月、3歳の場合3歳と記入ください。
お子様の性別(一人目)
以下よりご選択ください
男性
女性
未回答
お子様の氏名(二人目)
お子様の氏名フリガナ(二人目)
お子様の月齢、もしくは年齢(二人目)
生後6か月の場合6か月、3歳の場合3歳と記入ください。
お子様の性別(二人目)
以下よりご選択ください
男性
女性
未回答
お子様の氏名(三人目)
お子様の氏名フリガナ(三人目)
お子様の月齢、もしくは年齢(三人目)
生後6か月の場合6か月、3歳の場合3歳と記入ください。
お子様の性別(三人目)
以下よりご選択ください
男性
女性
未回答
アレルギーについて(アレルギーをお持ちのお子様のお名前と、その内容を、無しの場合は無しとご記入ください。)
お子様のキッズセミナーへのご参加(小学生以上に限らせていただきます)
選択してください
はい
いいえ
「はい」をご選択の方は以下ボックス内に参加されるお子様のお名前をご記入ください。
参加されるお子様のお名前をご記入ください。
【AEGIS-Womenご入会状況】
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選択してください
会員 ※参加費 ¥30,000
非会員だが入会希望 ※参加費¥30,000
非会員 ※参加費 ¥40,000
*会員か否かで参加費が変わります。
お子様の同伴費用
選択してください
お子様同伴なし ※参加費 ¥0-
お子様1名同伴 ※参加費 ¥5,000-
お子様2名同伴 ※参加費 ¥10,000-
お子様3名同伴 ※参加費 ¥15,000-
本セミナーにおける撮影写真のSNSとAEGIS-Womenニュースレターの掲載について
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セミナー中、スナップ写真撮影が入ります。写真掲載不可の方は、「同意しない」を選択ください。
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