MarterClass AEGIS-Women申込フォーム

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お名前（ローマ字）*

修了証のお名前に使用いたします。First name、Last nameの順にご記入ください。

当日の緊急連絡先（携帯電話番号）*

ハイフン記入なしでお願いいたします。

ご施設名*

職業（選択ください）*

診療科（選択ください）*

ご施設の都道府県（選択ください）*

ご卒年*

西暦でお答えください。

腹腔鏡手術の執刀経験数*

件数を半角数字でお答えください。

腹腔鏡手術の助手経験数*

件数を半角数字でお答えください。

腹腔鏡手術のスコープオペレーター経験数*

件数を半角数字でお答えください。

希望臓器1*

LABで学びたい臓器を選択ください.｡

希望臓器2*

LABで学びたい臓器を選択ください.｡

当日のお子様の同伴*

同伴ありの場合、講義・ラボ中は託児所をご利用いただき、お子様お一人あたり、¥5,000-/２日間を別途頂戴しております。「はい」をご選択の方はお子様の人数分の情報をご記入ください。「いいえ」の方は【AEGIS-Womenご入会状況】までお進みください。

【お子様情報】

お子様の氏名（一人目）

お子様の氏名フリガナ（一人目）

お子様の月齢、もしくは年齢（一人目）

生後6か月の場合6か月、3歳の場合3歳と記入ください。

お子様の性別（一人目）

お子様の氏名（二人目）

お子様の氏名フリガナ（二人目）

お子様の月齢、もしくは年齢（二人目）

生後6か月の場合6か月、3歳の場合3歳と記入ください。

お子様の性別（二人目）

お子様の氏名（三人目）

お子様の氏名フリガナ（三人目）

お子様の月齢、もしくは年齢（三人目）

生後6か月の場合6か月、3歳の場合3歳と記入ください。

お子様の性別（三人目）

アレルギーについて（アレルギーをお持ちのお子様のお名前と、その内容を、無しの場合は無しとご記入ください。）

お子様のキッズセミナーへのご参加（小学生以上に限らせていただきます）

「はい」をご選択の方は以下ボックス内に参加されるお子様のお名前をご記入ください。

参加されるお子様のお名前をご記入ください。

【AEGIS-Womenご入会状況】*

＊会員か否かで参加費が変わります。

お子様の同伴費用

本セミナーにおける撮影写真のSNSとAEGIS-Womenニュースレターの掲載について*

セミナー中、スナップ写真撮影が入ります。写真掲載不可の方は、「同意しない」を選択ください。

個人情報の取り扱いに同意する*

お申込みにあたり、「当社の個人情報取り扱い及び利用目的に同意」をいただく必要がございます。同意頂いた上で頂戴した個人情報を元にご依頼の対応を弊社担当営業を介して行わせていただきます。当社の個人情報の取り扱いに関する方針につきましては、プライバシー・ポリシー（https://www.medtronic.com/jp-ja/privacy-statement.html）をご参照ください。

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