コヴィディエンジャパン リモートソリューション お問い合わせフォーム
営業時間外の場合及びお問い合わせの内容によっては、回答までに若干お時間かかる場合がございます。
予めご了承ください。
お名前 姓
*
名
*
都道府県をご選択ください
*
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
ご施設名
*
診療科目・所属
*
ご要望の内容
*
出来るだけ早く電話が欲しい(代表番号以外への連絡をご希望の方は次欄へ連絡先の記載をお願い致します)
いつでも良いので電話が欲しい
メールで連絡が欲しい
その他(その他ご要望欄に内容を御記載ください)
代表番号以外への連絡ご希望の際のご連絡先
メールアドレス
*
その他ご要望事項
個人情報の取り扱いについて
コヴィディエンジャパン株式会社は、このお問い合わせに関して、個人情報を次の各号の目的で利用いたします。これ以外の目的には、利用いたしません。
(1)このお問い合わせに対するご連絡、ご案内
(2)その他、上の(1)に付随して行う当社のプライバシー・ポリシーに定める目的
(プライバシー・ポリシー: https://www.medtronic.com/jp-ja/privacy-statement.html)
上記の個人情報の取り扱いについてご同意いただける場合は、次のチェックボックスにチェックを入れて、お送りください。
個人情報の取り扱いについて同意します
*